Formulaire de réclamation

Avez-vous des problèmes de santé ?*

Êtes-vous fumeur ?*

Souffle au cœur*

Malformation opérée ou non*

Angine de poitrine*

Infarctus*

Rhumatisme articulaire aigu*

Hypertension*

Autres problèmes cardiovasculaires*

Artérite*

Perte de connaissance*

Dépression*

Crise nerveuse*

Crise d’épilepsie*

Jaunisse*

Hépatite virale*

Insuffisance rénale*

Urémie*

Antécédents de glomérulonéphrite aiguë*

Brûlures d’estomac*

Ulcère*

Tuberculose*

Thyroïde*

Surrénale*

Hypophyse*

Patient sous immunosuppresseurs ou corticoïdes*

Anémie*

Purpura*

Saignez-vous beaucoup après une coupure ?*

Prise d’anticoagulants*

Êtes-vous diabétique ?*

Si oui, avez-vous été suivi ?*

Votre diabète est-il équilibré ?*

Maladie parodontale*

Bruxisme*

Radiothérapie de la région*

Dermatoses buccales*

Hygiène bucco-dentaire négligée*

Êtes-vous allergique aux pénicillines ?*

Êtes-vous allergique à d’autres médicaments ?*

Avez-vous subi une intervention chirurgicale sérieuse ?*

Avez-vous déjà eu une anesthésie locale ?*

Êtes-vous enceinte ?*